<■ 노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]   공동체사업단ㆍ노인공익활동사업ㆍ노인역량활용사업  참여자 통합 신청서(일반 신청인)>
<※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.><(3쪽 중 1쪽)>
<접수번호 ><접수기관(수행기관)><처리기간  15일 (30일의 범위에서 연장)>
<필수 기재 사항><성명 ><연락처 ><주민등록번호 ><주소 ><참여 희망 사업><공동체 사업단><①><②><노인공익 활동사업><①><②><노인역량 활용사업><①><②><사무역량 (컴퓨터 활용,  정보검색 능력 등)>< [ ] 상      [ ] 중   [ ] 하  [ ] 해당 없음><세대구성 (주민등록 기준)>< [ ] 노인 독신            [ ] 노인 부부   [ ] 경제력 없는 가족과 동거    [ ] 경제력 있는 가족과 동거   [ ] 기타>
<선택 기재 사항><비상 연락처><신청인과의 관계 ><연락처 ><최종 학력>< [ ] 초졸 이하  [ ] 중졸  [ ] 고졸  [ ] 전문대졸        [ ] 대졸 [ ] 대학원 이상>
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<(3쪽 중 2쪽)>
<선택 기재 사항><선발 시 배점 반영><[외부교육 이수사항]><교육 과정명><①><②><[ ] 해당 없음><①><②><교육기간><①><②><교육기관><[경력사항(증빙서류)]><직장명><①><②><[ ] 해당 없음><활동기간><①><②><담당업무><①><②><[자격증 및 면허증]><자격증(면허증)><①><②><[ ] 해당 없음><취득기관><①><②><취득연도><①><②>
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<[상담자 의견] >
< 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제12조제1항에 따른 공동체사업단, 같은 법 제15조제1항에 따른 노인공익활동사업 또는 같은 법 제16조제1항에 따른 노인역량활용사업 참여를 신청합니다.>
<년    월    일>
<신청인 성명><(서명 또는 인)>
<상담자(접수자) 성명><(서명 또는 인)>
<보건복지부장관(지방자치단체의 장)><귀하>
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